登记表格及病人守则
A.病人的资料
B.以往病史
慢性疾病
传染疾病
C. 健康声明
D. 病人守则
请仔细阅读此信息，如果有任何您不理解的内容，请不要犹豫，向我们的医师询问澄清。
1. 请注意，必须完整准确地填写此表中要求的所有信息。未能提供此处要求的所有信息可能会对您将来可能 提出的任何索赔的接受产生不利影响。
- 我清楚地了解我正在请求ANNIE TIANG TCM的医师进行诊断与治疗。我也了解ANNIE TIANG TCM 的治疗是根据中医原理以及纯天然治疗并且无占据任何西医诊断。
- 我会清楚地告诉医师关于我自身的身体健康状况，过去病史，及服用药史。
- 本人了解医师在诊断时会对症下药并可能施予以下治疗方法，例如（推拿，拔罐，针灸，中药，艾灸，外敷，牵引）等。
- 我了解治疗过程中及结束后可能会出现疼痛，出血，罐印，水泡， 而针灸会出现局部肿痛，麻木，头晕，失眠等状况。
- 本人了解作为医师处方的一部分，治疗师将会在医师的监督下对本人进行治疗（除针灸外）。
- 我会按照医师与治疗师建议的时间来复诊以得到最有效的治疗效果。
- 本人了解以上信息将会被严格保密，只会提供给进行治疗的诊所人员参考或使用。
- 在治疗期间，我会听取医师的解说与建议， 同时我也同意以上的条规与守则。
10. 我声明我在本申请中提供的所有信息都是真实，正确和完整的，并且不是虚假或误导性的。
11. 我确认我已经阅读，理解并完成了本调查问卷。我对所给出的答案承担全部责任。
E. 治疗同意和风险
什么是针灸？
针灸是一种治疗形式，其中将细针插入特定点以在体内产生神经生理反应并刺激愈合效果。
针灸安全吗？
针灸通常非常安全。严重的副作用非常罕见 - 每10,000次治疗不到1次。
针灸有副作用吗？
你需要意识到：
- 少数患者在治疗后会出现嗜睡，如果受到影响，建议您不要开车。
- 大约3％的治疗后，针刺后出现轻微出血或瘀伤。
- 治疗后现有症状可能恶化（不到3％的患者）。你应该告诉你的医师这个，但这通常 是个好兆头。
- 某些患者会出现昏厥，特别是在第一次治疗时。此外，如果您的案件中存在特殊风险，您的治疗者将与您讨论这些风险。
本诊所使用一次性无菌一次性针头。
所有医生，治疗师和物理治疗师都会告知您与专业治疗技术相关的任何物质（相关）风险，这是我们“关注的责任”的一部分。
一些治疗技术，如治疗按摩，关节操作，牵引，脊椎按摩，艾灸和拔罐，有很小的伤害风险。存在对结构造成伤害的远程可能性，例如但不限于：神经，骨骼，肌肉，韧带，椎间盘或动脉。研究证据表明，熟练的颈部（颈部）操作比服用抗炎药物更安全，这些技术是治疗肌肉骨骼疾病最安全的方法之一。在非常罕见的情况下（不到百万分之一），颈部的椎动脉可能会受损，患者可能会中风。治疗可能对手臂或腿部的神经产生压力的风险很小。
超声或干扰治疗等电子物理因素与轻度烧伤和异常皮肤反应有关。
针灸和上面列出的技术偶尔会导致疼痛或其他症状的水平或分布暂时局部肿胀，瘀伤或短暂增加。在极少数情况下，据报道针灸与身体感染或肺部塌陷有关。
对按摩油，捆扎带，针灸针或局部应用的过敏性皮肤反应是可能的。
如果您在3天后仍感到不适，则需要进行后续咨询。
在口头解释我的检查结果和治疗师和/或从业者认为适合我现状的治疗技术之后，我了解风险和同意接受治疗。我有权拒绝治疗师和/或从业者随时为我提供的治疗。我有权随时提出第二意见。如果您为后续预约寻求西方治疗，我们将不承担任何责任。我允许治疗师和/或从业者在必要时与我的其他医生和其他医疗专家交换信息。
我了解这些信息将是私人保密的。
我已阅读此表格，了解其所包含的信息，并给予我同意治疗。